DEVELOPPEMENT  DU TROUBLE  DE L’ATTACHEMENT SEVERE ET THERAPIE DEPUIS LA PRIME ENFANCE JUSQU'À  LA PUBERTE.

Par N.P.Rygaard, psychologue praticien, reconnu par l’Association Danoise de Psychologie, Danemark.

9. Interventions possibles

Selon comment et quand les interventions sont faites, elles peuvent prévenir le développement de Troubles de l’Attachement ou en réduire considérablement les symptômes. Une intervention précoce sera bien sûr la plus efficace.

Malheureusement, les conséquences comportementales de la privation et de l’attachement désorganisé n’attirent l’attention et l’implication qu’à partir de l’âge de 3 ans, créant de ce fait un certain nombre de pratiques visant à traiter des symptômes qui sont déjà devenus chroniques.

INTERVENTIONS POSSIBLES DE LA GROSSESSE A L’AGE ADULTE

INTERVENTIONS PRENATALES

La première intervention prénatale demande un processus général d’analyse des systèmes d’assistance sociale.

Pouvons-nous pointer du doigt les familles dont le comportement fait que l’enfant développera probablement un trouble d’attachement désorganisé/désorienté ?

• 1. Les familles avec une tradition de comportement criminel, maltraitance et négligence des enfants.
• 2. De plus, si l’abus de substances (alcool, drogues) circule dans la famille, cela augmente le risque.
• 3. La mère n’est pas nécessairement jeune, elle a plutôt une personnalité déstabilisée (due à son propre vécu, en bas âge, d’une privation/maltraitance, ou à une psychose quand l’enfant est au début de la phase d’attachement : âge 0 à 2 ans). Le père est physiquement ou spirituellement absent ou violent.
• 4. Les mères anorexiques risquent de nuire au fœtus, à cause de la malnutrition et des problèmes d’attachement post-nataux.
• 5. Des parents handicapés mentaux profonds.
• 6. Le poids de l’enfant à la naissance est très bas/ complications sévères à la naissance.

Ces futures familles/mères seront souvent déjà connues dans les systèmes de sécurité sociale et dans d’autres systèmes.

Pouvons-nous orienter un programme d’interventions vers ces familles/mères au début de la grossesse ?

Une des interventions est d’offrir aux « mamans à risque » un programme spécial de préparation à la naissance (Lier 1995). Au Danemark (5 millions d'habitants), il existe actuellement 48 programmes locaux destinés aux mamans à risque. Avant cela, l’intervention se centrait généralement depuis plusieurs années sur des enfants plus âgés.

L’idée générale de ces programmes est de donner à la mère quelques personnes « de contact » stables, qui agissent comme figures parentales, l’aidant à gérer les problèmes pratiques quotidiens, réfrénant et façonnant ses attentes de maternité et l’aidant à réduire d’éventuels problèmes d’abus, dans le but d’améliorer l’environnement du fœtus. Dans l’étude de Lier à l’hôpital de Bispebjerg, les mères admises à un tel programme accouchent de bébés avec un poids normal à la naissance et une fréquence de complications périnatales n’excédant pas celle de la population en général. Les mères non incluses dans ce programme ont montré un poids réduit à la naissance (de 300 grammes) et une fréquence élevée de complications sévères (50 % dans l’échantillon des naissances).

Un autre programme issu d’un petit comté peut être intéressant : un auxiliaire de santé, un psychologue, un assistant social et une puéricultrice travaillent en équipe. Quand le nom d’une future maman à risque est donné elle reçoit immédiatement une visite informelle d’un membre de l’équipe qui devient sa personne de contact. On l’encourage à travailler dans un centre de soins de jour, spécialisé pour les enfants à risque, où travaille aussi l’équipe. Elle y est soutenue par l’équipe qui est responsable de sa situation d’emploi et de ses avantages sociaux ; elle « travaillera » dans une unité de soins de jour spécialisée et apprendra les bases des soins au bébé. On lui proposera une thérapie et après la naissance, elle pourra prendra soin de son propre enfant dans le centre de soins de jour, sous la supervision du staff.

L’idée générale de cette intervention est que l’équipe agisse comme un « substitut parental », gérant partiellement tous les aspects publics de la situation de la mère (sécurité sociale, marché du travail, contact avec l’hôpital, etc).

Le but de l’équipe est de soutenir la mère et le bébé jusqu’à ce que l’enfant ait 2 ans (et qu’un processus d’attachement sain ait commencé entre eux). Dans les cas graves, l’équipe aide la mère à placer l’enfant dans une famille d’accueil ou l’aide dans sa garde de l’enfant, après placement obligatoire. Le bébé peut aussi être placé dans une crêche de jour privée dont la personne soignante n’a pas plus de 2 enfants et reçoit une supervision au centre de jour.

Un modèle plus simple existe dans un comté qui a un certain nombre de gardiennes spécialement formées en soins. Elles travaillent seulement avec un ou deux enfants à la fois. Leur travail consiste à être la figure d’attachement principale pour les bébés et on encourage la mère biologique à laisser son bébé séjourner dans la crêche pendant la plus grande partie de la journée.

L’idée principale de tous ces programmes est de fournir à la mère une « figure parentale » ou une « base sûre » pendant la grossesse et à la naissance ainsi qu’une connaissance pratique et des soignants de substitution pendant la première période d’attachement.

INTERVENTIONS POUR LES RELATIONS MERE-ENFANT (ou soignant-enfant)

Dans les programmes d’interventions décrits ci-dessus, la compréhension du développement neurologique est incluse depuis que nombre d’études ont démontré l’étroite relation entre le comportement du soignant et le développement du cerveau chez le bébé.

La stimulation du toucher et du sens vestibulaire (balancement, tournoiement, roulement, etc.) semble avoir une influence majeure sur la régulation fluide du niveau d’activité général dans le cerveau du bébé, et ainsi à la fois sur la croissance du cerveau et la stabilisation graduelle de la fonction du cerveau. En conséquence, un problème commun chez les enfants atteints de troubles de l’attachement est l’hypo- ou l’hyperactivité. L’activité régulatrice se fait grâce au système de l’Activation Réticulaire, qui -pour fonctionner correctement chez le bébé- peut être activée seulement par le toucher fréquent (peau, bouche, langue) et le mouvement.

Un certain nombre de comportements de soignants deviennent importants :

• 1. Porter fréquemment le bébé sur le corps.
• 2. Nourrir le bébé sur le bras, dans la position de l’allaitement et y passer beaucoup de temps. Pour les jeunes bébés fragiles, une nourrice peut être une bonne idée.
• 3. Pratiquer le massage du bébé.
• 4. Exercer le contact visuel seulement en touchant le bébé simultanément.. Le toucher aide le bébé à se concentrer et à avoir un contact visuel.
• 5. Utiliser un berceau ou un hamac pour dormir, jamais un lit.
• 6. Laisser le bébé se reposer sur une peau de mouton ou sur un tissu-éponge.

Les bébés carencés s’adaptent facilement à une sous-stimulation, évitent les niveaux normaux de stimulation et restent sous-stimulés. Stimuler le bébé petit à petit pendant de courtes périodes. La Thérapie d’Intégration Sensorielle (Jean Ayres) est destinée à enseigner aux enfants comment gérer la croissance des niveaux de stimulation.

Le programme de Marte Meo, de Hollande, consiste en sessions de suivi-vidéo pour mères à risque et leurs bébés. Mère et bébé sont enregistrés et le superviseur donne en retour des informations étayant le comportement maternel approprié pour les soins. L’idée générale de ce programme est de donner des retours d’informations positifs, uniquement lorsque la mère manifeste un comportement approprié pendant les soins (voir : www.martemeo.com )

INTERVENTIONS POUR L’ENFANT A L’ECOLE MATERNELLE

Les méthodes de stimulation mentionnées ci-dessus devraient être utilisées avec les tout-petits jusqu’à l’âge de 6 ans, mais évidemment, elles seront plus efficaces à beaucoup plus très jeune âge.

Les capacités émotionnelles et sociales des enfants souffrant de troubles de l’attachement sont comparables, quand ils sont en âge pré-scolaire, à celles d’un enfant beaucoup plus jeune. Par conséquent, vous devriez :

• 1. Diviser par 2 ou 3 l’âge de l’enfant (pour correspondre à l’âge de développement psychologique de l’enfant) pour planifier les exigences sociales et émotionnelles et le comportement du soignant.
• 2. Ne pas se focaliser sur les émotions, le raisonnement et la motivation. Montrer le comportement que vous voulez par des séquences simples et courtes et laisser l’enfant les apprendre en vous imitant immédiatement (c’est ainsi que les bébés apprennent de leurs mères). Ne pas s’attendre à ce que l’enfant comprenne le sens de ses actions.
• 3. Garder l’enfant dans la « bulle mère/enfant » partout où vous allez. Ainsi, l’enfant est suivi et aidé aussi étroitement qu’une mère suivrait son bébé. Tous les autres contacts sociaux devraient être planifiés et soutenus par le soignant. Les enfants souffrant de Troubles de l’Attachement sont vulnérables à de nouveaux contacts et aux grands groupes.
• 4. Assumer la responsabilité de tous les résultats négatifs de l’interaction sociale. (Ne feriez-vous pas cela avec un enfant d’un an ?)

Comme le lecteur s’en souviendra, Henry, présenté au début, fut placé dans une famille d’accueil. Etant donné que le comportement de l’enfant souffrant de Troubles de l’Attachement est désorganisé et que celui-ci est un facteur très stressant dans la vie de famille, les critères suivants pour un placement ont prouvé leur valeur :

1. Les parents d’accueil devraient être expérimentés, ce qui signifie : pas trop jeunes. S’ils ont des enfants, le plus jeune devrait être au moins 5 ans plus âgé que l’enfant souffrant de Troubles de l’Attachement placé dans la famille.

2. Les parents d’accueil devraient avoir une vie stable, sans trop de nouvelles activités et de nouveaux contacts sociaux. Ils devraient être choisis pour leur patience, endurance et stabilité.

3. Les relations avec les voisins/l’école/le centre de jour devraient être positives avant le placement, sachant que ces relations seront mises sous stress par le comportement de l’enfant.

4. Les autorités responsables du placement devraient prévoir une supervision régulière.

Mary Dozier de l’Université de Delaware a réalisé quelques études très intéressantes sur le terrain à propos du placement en famille d’accueil. Voici quelques-unes de ses plus importantes découvertes :

a. La plupart des enfants placés en famille d’accueil avant ll’âge de 20 mois s’adapteront au schéma d’attachement de la mère d’accueil. Si l’enfant est placé plus tard, il conservera probablement le schéma d’attachement acquis des parents/soignants précédents.

b. Si la maman d’accueil présente un modèle d’attachement « sécurisé/autonome », le jeune enfant placé s’adaptera à ce modèle. Si la mère d’accueil a un des 3 autres modèles d’attachement (fuyant, ambivalent ou désorganisé), la plupart des enfants finiront par avoir un schéma désorganisé.

c. Les parents d’accueil peuvent apprendre les comportements associés à un attachement « sécurisé/autonome ».

Et voici d’autres résultats produits par Femmie Juffer de l’Université de Leyden, Pays-Bas, qui étudie les enfants adoptés (Juffer 2005) :

" si des parents adoptifs vont, pendant un an après l’adoption, à un certain nombre de consultations avec un conseiller à propos des problèmes d’attachement communs davantage d’enfants montreront un attachement « sécurisé/autonome », par comparaison à un groupe de contrôle de parents adoptifs non conseillés. La même chose s’applique probablement aux parents d’accueil. Il est aussi important pour l’aboutissement de l’attachement de « s’occuper des soignants » que de s’occuper de l’enfant souffrant de Troubles de l’Attachement. "

INTERVENTIONS POUR L’ENFANT EN AGE SCOLAIRE

Les interventions recommandées ici se concentrent selon l’expérience de l’auteur sur les paramètres du travail scolaire, à savoir que l’âge de 5 à 12 ans est souvent une période raisonnablement calme et que souvent, l’enfant a des réserves intellectuelles inutilisées, éclipsées par des conflits sociaux. Toutefois les réflexions proposées se réfèrent aux processus d’apprentissage en général.

La cause la plus évidente des problèmes d’apprentissage chez les enfants souffrant de Troubles de l’Attachement est le manque de modèles de communication organisés tôt entre le bébé et le soignant. Ceci empêche la création d’une représentation interne claire de la mère, définie par certaines théories comme un « modèle interne opérant », dans d’autres comme « relation d’objet ». En fait, le jeu d’interactions désorganisées précocement empêchera probablement une expérience ordonnée, non seulement avec le premier soignant, mais aussi avec toutes les personnes intervenant ultérieurement, les objets, matières, etc. Comme mentionné plus haut dans ce texte, les problèmes d’apprentissage sont causés par une faiblesse en :

concentration

perception forme/fond

proportion

reconnaissance

progression

tolérance à la frustration

attention mutuelle

motivation

Ces problèmes apparaissent simultanément dans les relations sociales de l’enfant ( avec l’enseignant et avec ses pairs), et intellectuellement lorsqu’il s’agit de travailler la compréhension de matières telles que chiffres, lettres, grammaire, idées et symboles.

Les interventions devraient être conçues pour soutenir ces fonctions autant que possible, ce qui devrait aussi être le but sous-jacent de l’exercice dans toutes les situations. Par exemple, la durée de concentration peut être l'objectif du professeur dans toute activité du processus d’apprentissage.

Le professeur devrait considérer sa personne plus comme un « objet parental » que comme « le professeur » et penser en termes d’un nombre donné de « relations parent-enfant », plutôt que de s’adresser au groupe d’enfants en général. En d’autres mots, la plus grande partie de la communication devrait se faire entre le professeur et l’élève et non entre le professeur et le groupe. Ce n'est seulement que lorsque chaque enfant aura vécu cette relation pendant un an ou plus que le professeur pourra commencer les activités et enseignements au niveau du groupe.

Comme « objet parental », le professeur devrait être conscient qu’il (ou elle) influence le comportement de l’enfant seulement quand il (ou elle) est présent(e) et visible par l’enfant. Dès que le professeur n’est plus présent, il n’ y aura pas ou peu de souvenirs des opinions de l’enseignant, de ses instructions, etc. Bref, « vous existez seulement lorsque vous êtes en présence de l’enfant ». Pour ces raisons, les instructions à propos de ce dont l’enfant doit se rappeler plus tard devraient être exclues et seuls le temps présent et le futur immédiat devraient être utilisés .  

L’environnement de la classe devrait être conçu pour ne pas perturber l’attention de l’enfant c'est-à-dire : tous les enfants face à l’enseignant et si un enfant est facilement distrait, un « mur » d’isolation acoustique devrait le séparer des autres de façon qu'il ne soit en contact qu’avec le professeur.

Concernant l’organisation de la matière d’apprentissage, l’expression « PELER L’OIGNON » est pertinente. Cela signifie qu’initialement, le professeur observe les facultés de l’enfant et exige seulement quand il (ou elle) est absolument certain que l’enfant est déjà capable d’accomplir la tâche en question. Même alors, il y aura sans doute un certain nombre de conflits, car l’enfant perçoit le professeur comme « le parent hostile », souvenir de l’expérience originelle du parent et ceci provoque aussi des réactions agressives, désorganisées ou de fuite, venant des périodes antérieures. Ce n’est que quand ces conflits auront été contenus et calmement résolus par le professeur, que l’enfant sera capable de travailler. Il est difficile d’avoir une saine autorité sans être autoritaire, et ceci nécessite habituellement quelques années de pratique.

Ce qui rend l’enseignement avec les enfants atteints du Trouble de l’Attachement difficile, ce n’est pas seulement que le modèle opérant interne de l’enfant peut être imprécis ou brouillon, mais aussi que des expériences négatives précoces chargeront la vision que l’enfant a de son professeur de sentiments négatifs ou hostiles et de nombreux mécanismes de défense embrouilleront la communication lorsque l’enfant essaiera d’éviter ou de rompre celle-ci. Donc, un processus d’enseignement calme est un ultime but en soi, ce qui requiert que le professeur apprenne à être un « réceptacle pour projections négatives » (càd que le professeur comprenne que les problèmes de l’enfant prennent leur racine dans ses premières expériences de la vie et et qu’il ne doit pas prendre son comportement comme des agressions personnelles) et ainsi, le professeur apprend à être un bon « cowboy de rodéo » parce qu’il sait que l’enfant essayera souvent de créer une base sûre par un renversement de rôles ou en prenant le contrôle de l’environnement).

Il est également important de comprendre que les efforts du professeur pour expliquer ou transmettre le sens le plus profond ou l'essence d’un sujet peut être un défi insurmontable pour l’enfant. Au contraire, les logiques d’une tâche devraient être transcrites en un ensemble de comportements et rituels que l’enfant peut simplement imiter. Le « pourquoi » devrait toujours être remplacé par la démonstration du « comment » (Rygaard 2006).

INTERVENTIONS PENDANT LA JEUNESSE

Cette présentation s’est concentrée sur le début de l’enfance et les années d’école. Et l’adolescence a été décrite à de nombreux autres endroits. Il existe ainsi tellement de programmes d’intervention qu’il est impossible d’en donner une description satisfaisante. En général, ce sont les programmes basés sur des thérapies cognitives/comportementales qui sont populaires en ces jours. Sans aucune preuve, mon expérience me dit que ces programmes fonctionnent bien avec de nombreux jeunes délinquants “légers” mais comme toutes les autres méthodes, elles n’ont qu’un effet temporaire sur les plus jeunes avec de nombreux traits psychopathes. Dans ces cas, un suivi intense et permanent et une procédure de contrôle sont nécessaires. Dans une installation danoise pour criminels psychopathes (Herstedvester), un suivi permanent est combiné à une réincarcération sans limite de temps, si une libération conditionnelle a été violée. La libération conditionnelle suivante dépendra alors uniquement de l’avis du staff de la prison. Cette méthode semble avoir quelqu’ effet dans la plupart des cas difficiles.